INSTITUT FONT SASTRE Ginecologia y Obstetricia ¿QUÉ ES LA FIV? La fecundación in vitro (FIV) es una técnica de reproducción asistida que pretende realizar en el laboratorio especializado aquello que de manera natural se produce a nivel de las trompas uterinas, es decir, la fecundación y las primeras etapas del desarrollo embrionario. Para ello los ovocitos, obtenidos del ovario de la paciente y colocados en unos medios de cultivo adecuados, son fertilizados con el semen del cónyuge o procedente de un banco de donantes, obteniéndose de esta manera uno o varios embriones que posteriormente habrán de ser transferidos al útero de la paciente para que se implanten y prosigan su desarrollo. ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE LA FIV? No todas las parejas estériles deben ser incluidas en un programa de FIV. Clásicamente se engloban en tres grandes grupos: - ausencia u obstrucción de trompas - fallo de todas las técnicas anteriores para el tratamiento de la esterilidad - esterilidad de causa masculina, debido a un número anormalmente bajo de espermatozoides Otras situaciones que también pueden beneficiarse de la FIV, son aquellas provocadas por endometriosis severas, síndromes adherenciales pélvicos, problemas de disovulación, factores cérvico-vaginales, etc. ¿CÓMO SE REALIZA UN TRATAMIENTO DE FIV? De forma esquemática podemos dividirlo en 4 fases bien establecidas: - fase de estimulación ovárica - fase de recogida de los ovocitos (“pick up”) - fase de fertilización en el laboratorio - fase de transferencia embrionaria (“transfer”) a. Fase de estimulación ovárica. En condiciones normales en cada ciclo ovárico se produce un solo óvulo. Cuando hacemos un ciclo de FIV es necesario que haya más óvulos, con la finalidad de obtener más embriones y así aumentar las posibilidades de embarazo. Éste es el motivo de practicar una estimulación ovárica y este proceso podemos subdividirlo en dos fases: - fase de inhibición hipofisaria, en la que con la administración de los llamados “análogos de la GnRh” conseguimos inhibir las secreciones hormonales de la glándula hipofisaria y de este modo frenar la actividad natural del ovario,y - fase de estimulación propiamente dicha, en la que con la administración de sustancias hormonales, FSH o HMG, provocamos el desarrrollo en cada ovario de múltiples folículos de manera simultánea, de manera que posteriormente podamos recuperar un número importante de óvulos. b. Fase de recogida de los ovocitos. Cuando los folículos ováricos se han desarrollado suficientemente, se administra una nueva hormona, la HCG, que provocará la maduración definitiva de los ovocitos, desencadenando la ovulación. Antes de que esta se produzca, es el momento de realizar el “pick up” o punción folicular, con la finalidad de recoger el líquido que contienen los folículos, en el interior de los cuales se encuentran los óvulos. Este líquido así obtenido, se remite al laboratorio de FIV, donde mediante microscopía el biólogo especializado recuperará los óvulos o gametos femeninos. La obtención de los espermatozoides o gametos masculinos es, por lo general, mucho más sencilla. Sólo es necesario obtener el líquido seminal mediante masturbación, remitiéndolo al laboratorio para seleccionar los mejores espermatozoides y poder seguir con las siguientes etapas del proceso. c. Fase de fertilización en el laboratorio. Esta es la etapa estrictamente de laboratorio que da nombre a la técnica de reproducción: fecundación in vitro. Por lo tanto consiste en poner en contacto óvulos y espermatozoides para que el proceso de la fecundación pueda darse y obtener así embriones humanos. d. Fase de transferencia embrionaria . Una vez obtenidos los embriones y comprobada su viabilidad, se trata de depositar los embriones en el interior de la cavidad uterina. La implantación de los embriones transferidos, se producirá cuatro o cinco días más tarde al del “transfer”, de manera espontánea y siempre y cuando los embriones continúen su desarrollo y la mucosa uterina (el endometrio) sea adecuado para la implantación. ¿CÓMO SE REALIZA LA PUNCIÓN FOLICULAR? ¿ES MOLESTO? ¿REQUIERE INGRESO? La denominada punción folicular o “pick up”, se practica en la sala de quirófano de nuestro centro de reproducción asistida, acondicionado para realizar estos procedimientos, en condiciones de asepsia y normalmente con anestesia local y sedación de la paciente, con la finalidad de mitigar posibles molestias. La punción se realiza a través de la vagina, con una aguja adecuada y bajo control ecográfico, de manera que localizando los ovarios mediante la ecografía vaginal, se puncionan los folículos estimulados, obteniendo el líquido que contienen y a partir de ellos se obtendrán los ovocitos, que el biólogo recuperará para su posterior fecundación. Para minimizar posibles complicaciones infecciosas, derivadas de la manipulación, días antes se administra un antibiótico en crema vía vaginal y una dosis única de antibiótico vía oral. Dado que la paciente es sometida a una sedación, deberá permanecer en observación en nuestras instalaciones durante unas horas antes de regresar a su domicilio. ¿CÓMO SE REALIZA LA TRANSFERENCIA DE EMBRIONES? La transferencia de embriones consiste en la introducción de los mismos en el interior de la cavidad del útero. Este “transfer” se realiza en la misma sala de quirófano que realizamos la punción, que está al lado del laboratorio de FIV. En general no requiere anestesia y la maniobra no es dolorosa. La paciente se coloca en posición ginecológica en la mesa de quirófano mientras el biólogo carga los embriones en un catéter especial con una gota de medio de cultivo. El ginecólogo, introduciendo este catéter, que es un tubo de plástico muy fino, a través del cuello del útero, los depositará suavente en la cavidad. Este proceso dura pocos minutos y como decimos es indoloro. Normalmente en esta fase del tratamiento, se administra progesterona o HCG, para dar soporte a la mucosa uterina o endometrio y favorecer de este modo la implantación y la nidación de los embriones. ¿CÓMO SE REALIZA EL TRATAMIENTO DE ESTIMULACIÓN OVÁRICA? ¿INTERFIERE CON LA VIDA COTIDIANA? ¿REQUIERE UN CONTROL ESPECÍFICO? El tratamiento hormonal que deberá seguir la paciente para estimular la producción de ovocitos será siempre individualizado según diferentes variables que se contemplan. Normalmente el tratamiento se inicia administrando los llamados análogos de la GnRh, que son sustancias que frenarán la hipófisis, de manera que el ciclo normal del ovario quedará inhibido y de este modo podremos estimular el ovario “teniéndolo bajo nuestro control”. Los análogos se administran vía subcutánea, empleando jeringuillas tipo insulina, o mediante nebulizaciones vía nasal. En cualquier caso la dosis debe recibirse diariamente y no suspenderse hasta que el médico lo indique. La estimulación del ovario propiamente dicha, se lleva a cabo con la administración de sustancias hormonales, FSH o HMG e forma de inyectables vía intramuscular o subcutánea y a dosis que estarán personalizadas y que se irán modificando en función de la respuesta obtenida. El control ecográfico y las determinaciones sanguíneas de estradiol (hormona ováricaproducida por los folículos en desarrollo) serán imprescindibles para seguir una correcta monitorización del tratamiento, lo que nos permitirá adaptar las dosis de medicación para obtener la mejor respuesta y prevenir los riesgos de hiperestimulación ovárica , que no es más que una respuesta exagerada al tratamiento y que en caso de ser grave puede requerir incluso hospitalización. Por todo ello es necesaria una buena predisposición a las visitas continuadas por parte de la paciente que entre en un programa FIV, así como una actitud disciplinada en cuanto a horarios y control de las dosis de las medicaciones a recibir. Por lo demás se puede seguir una vida absolutamente normal, sin limitaciones físicas concretas. La estimulación tiene una duración entre 10 y 17 días. En principio no es conveniente apartarse de este intervalo. Cuando la respuesta a la estimulación, en base al número y tamaño de folículos observados por ecografía y a los niveles de estradiol valorados en la analítica, se considere que es la mejor, se suspenderá el tratamiento recibido y se administrará una única dosis de HCG con la finalidad de desencadenar la maduración final de los ovocitos. Esta inyección de HCG se administrará un día determinado y a una hora concreta que le será fijada por su médico. ¿QUÉ ES LA HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA? El Síndrome de hiperestimulación ovárica supone una respuesta exagerada al tratamiento recibido. Esta puede comportar desde una leve hinchazón abdominal con dolor poco intenso, hasta una situación de grave desequilibrio hidro-electrolítico del organismo que requiere atención médica intensiva. La causa exacta de porqué se produce esta situación no se conoce, aunque la hipótesis más aceptada es que existe un aumento de permeabilidad vascular que produce una salida del líquido de los vasos sanguíneos, acumulándose éste en la cavidad abdominal (y en la pleural en los casos más graves). Se sabe que es más frecuente en las pacientes con ovarios poliquísticos y en las que se quedan embarazadas. El síndrome de hiperestimulación ovárica leve puede ser tratado con medidas conservadoras de forma ambulatoria. Es fundamental el reposo junto con la ingesta de líquidos isotónicos y se pueden tomar algunos analgésicos para combatir las molestias abdominales. Cuando la hiperestimulación es grave el control deberá hacerse en el hospital, siguiendo las mismas medidas y con un estricto control hidro-electrolítico. No se ha identificado ningún marcador bioquímico específico para predecir su aparición durante la inducción de la ovulación, aunque los niveles en sangre del estradiol sean la herramienta más útil para ello. Cuando se prevé la posibilidad de desencadenarse un síndrome de hiperestimulación ovárica, deben tomarse algunas medidas que nos hagan apartar de lo inicialmente establecido, que van desde la no administración de la HCG, a retrasarla en 24-48 horas, a disminuir la cantidad a administrar o a cancelar el ciclo o la transferencia de los embriones debiendo ser entonces criopreservados para su posterior transferencia a la cavidad uterina. ¿POR QUÉ SON TAN FRECUENTES LAS GESTACIONES MÚLTIPLES CON LA FIV? En los embarazos conseguidos por FIV, los porcentajes de gemelares oscilan entre el 10 y el 50%, y los de múltiples (3 o más) entre el 5 y el 35%, cifras que están muy por encima de lo esperado en los embarazos espontáneos. Su origen reside en la práctica habitual de transferir a la cavidad uterina más de dos embriones con el fin de aumentar las posibilidades de embarazo. El número de embriones a transferir en cada ciclo dependerá de la edad de la mujer, de la calidad de los embriones, del número de fallos previos de implantación, etc. Es importante resaltar que esta decisión ha de estar consensuada entre la pareja y el ginecólogo y reflejada por escrito. Es obvio que este fenómeno va a ocasionar un aumento en las complicaciones materno-fetales. Sin embargo, cabe señalar que los problemas relacionados con los embarazos múltiples (aborto, prematuridad, bajo peso al nacer, lesiones cerebrales, retraso del crecimiento intrauterino, etc.) resultantes de la FIV no difieren en absoluto de los derivados de una gestación natural. Con el fin de reducir los riesgos inherentes a la gestación múltiple, se puede aconsejar a la pareja la reducción embrionaria, que puede mejorar el resultado perinatal aunque conlleva un riesgo de aborto que oscila entre el 8 y el 16%. ¿ QUÉ ES LA INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CONYUGAL? La inseminación artificial conyugal (IAC) consiste en el depósito instrumental de semen del cónyuge/compañero en el aparato genital femenino. El semen, preparado en el laboratorio, es colocado en contacto o en el interior del útero, mediante una sonda de plástico, durante los días en que se produce la ovulación. Es indolora, no requiere anestesia y no precisa reposo, por lo que la paciente puede hacer una actividad normal después de marchar de la consulta. La IAC aumenta la posibilidad de embarazo mediante los siguientes mecanismos: - estimulación de la ovulación, con lo que existen más óvulos susceptibles de ser fecundados - capacitación del semen en el laboratorio, incrementando su capacidad fecundante - deposito de los espermatozoides cerca del fondo uterino, facilitándose su llegada a la porción ampular de la trompa, donde ocurre la fecundación - sincronización de la ovulación con la inseminación, favoreciendo el encuentro de los gametos - existencia de un endometrio (mucosa uterina) más receptivo para la implantación La estimulación ovárica se inicia normalmente el 2º o 3er día del ciclo. El tratamiento se administra mediante inyectables y resulta sencillo, eficaz y seguro cuando se respetan las instrucciones y el seguimiento facilitados por el equipo médico especializado, ajustándose las dosis de gonadotrofinas según el control ecográfico y analítico. La ovulación se desencadenará con una inyección de HCG en el momento en que la ecografía y los niveles en sangre de estradiol así lo aconsejen y a las 36 horas de su administración se realizará la inseminación, en régimen ambulatorio , en condiciones de asepsia y sin anestesia. ¿ QUÉ ES LA INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE DONANTE? La inseminación con semen de donante (IAD) consiste en el depósito artificial de semen de donante en el aparato genital femenino. El manejo del ciclo generalmente es igual a la inseminación conyugal y la diferencia básica estriba en que el semen procede de un banco de donantes. Los criterios habituales de selección de donantes de semen son: edad entre 18 y 40-45 años, anonimato y altruismo, carencia de enfermedades hereditarias en la familia, ausencia de patología infecciosa y de prácticas de riesgo de HIV, aspecto físico y psíquico normales y semejanza fenotípica con la pareja. Además se requiere que el estudio analítico sea normal, así como el cultivo seminal y el seminograma.